無料カウンセリングのお申し込み


無料カウンセリングお申し込みにつきましては、下記の内容をご確認頂き、お電話または下記フォームよりお申し込み頂けます。

ご予約に当たっての留意事項

無料カウンセリング予約について
【平日予約希望の方】
・1週間先からのご予約受付となります。
・予約受付時間は、10時~18時までの受付です。
※1週間以内のご予約希望の場合は、お電話にて受付しております。

【土曜日予約希望の方】
・只今、大変混み合っておりますので2週間先からの受付となります。
・予約受付時間は、9時~15時までの受付です。
※日祭日はお休みです。
※ゴールデンウィークや年末年始など連休明けの
ご連絡になりますので、連休明け3日後からのご予約になります。ご了承下さい。
 
予約日の確定について
・予約確認メールをさせて頂きますので、3日以内に内容を確認しご返信下さい。
・返信メールを確認し、再度、予約完了のメールをお送り致します。
・予約完了メールが届きご予約完了になります。
※3日以内のご返信がない場合、または、予約完了メールが届いていない場合はご予約が入っておりませんので、お電話または、メールにてご連絡下さい。こちらからの折り返し電話は、03-6261-3861からさせていただきますのでよろしくお願いいたします。
 
予約日変更・キャンセルについて
・ご予約日の前日に、メール又はお電話にてご予約確認のご連絡をさせて頂きます。
・予約日の変更等ございましたら、前日までにご連絡下さい。
・金曜日、土曜日は、キャンセル待ちのお客様も多くなっておりますので、お早めにご連絡下さい。
・月曜日の予約確認は、日祭日はお休みのため、金曜日または土曜日にご連絡させて頂きます。
・連休の場合は、連休前にご連絡をさせて頂きますのでご了承下さい。
 
当日、無断キャンセルのお客様は、次回のご予約を頂いた場合に初めてご予約を頂いたお客様を優先する場合もございますのでご了承下さい。
 
キャンセル待ちのお客様へ
・ご予約希望日時が空き次第、メール又は、お電話にてご連絡させて頂きます。
・ご希望日前日でのキャンセルがあった場合は、メールまたは、お電話にてご連絡させて頂きますので、ご確認後お早めにご連絡下さい。

 

予約フォームご利用上の注意

  • 下記の各記入欄に必要事項とお申し込み内容を入力の上、送信をお願いいたします。なお、お客さまの個人情報は他の目的では使用いたしません。送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。
  • お申し込み状況やご質問内容によって、返信に多少のお時間を頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • ※必須」の項目は記入必須項目です。ご記入いただかないと送信ができません。「※必須」以外の項目は任意記入になります。
  • 携帯メールアドレスをお使いの方で、ドメイン指定受信 / メール指定受信をご利用の方は、メールを受信できない場合がありますので設定をご確認ください。
  • 右記メールアドレスを個別受信できるよう設定下さい( first_contact@reborn.co.jp )。
  • 携帯メールの方は、上記の理由で返信できない場合がございます、その際はお電話させて頂きますので予めご了承下さい。

お電話によるお問い合わせ

Tel. 0120-664-451(03-6261-3861) (10:00-19:00 日祝日:休み)

ご入力内容

BMI

服用中の薬の有無 ※必須

※既往歴がある場合、担当医師承諾が必要になることがありますのでご了承ください。

服用中の「薬名」と「服用歴」を教えてください。(※服用していない方は「なし」とご記入ください。) ※必須

※服用していない方もお手数ですが、「なし」とご記入下さい。

お名前 ※必須

ふりがな ※必須

年齢 ※必須

身長 ※必須

体重 ※必須

性別 ※必須

住所

郵便番号

メールアドレス ※必須

返信いたしますので、受信拒否設定を解除しておいてください。また折り返しは03-6261-3861の番号からお電話いたします。

第一希望 ※必須

※予約の状況によりご希望に添いかねる場合もありますのでご了承ください。お急ぎの場合は、お電話でご予約ください。


※年は西暦4桁で入力してください

第一希望の時間 ※必須

※平日は10時から、土曜は9時からの受付となります。


※24時表記(0:00~23:59)で入力してください

第二希望


※年は西暦4桁で入力してください

第二希望の時間

※平日は10時から、土曜は9時からの受付となります。


※24時表記(0:00~23:59)で入力してください

電話番号 ※必須

職業

既婚

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