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無料カウンセリングのお申し込み

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少しでもご安心頂けると思います。

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〜当日の流れから人気の秘密まで〜

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無料カウンセリング予約の注意事項
【平日予約希望の方】
・予約受付時間は、10時~18時までの受付です。

【土曜日予約希望の方】
・大変混み合いやすくなります。お早目のご予約をお願い致します。
・予約受付時間は、9時~15時までの受付です。
※お急ぎの場合は、お電話にて受付しております。
※日祭日はお休みです。
 

予約フォームご利用上の注意

  • 送信にあたっては、事前にプライバシーポリシーをご覧下さい。
  • ドメイン指定受信 / メール指定受信をご利用の方は、メールを受信できない場合がありますので設定をご確認ください。
  • 右記メールアドレスを個別受信できるよう設定下さい( first_contact@reborn.co.jp )。
  • メールの方は、上記の理由で返信できない場合がございます、その際はお電話させて頂きますので予めご了承下さい。

お電話によるお問い合わせ

Tel. 0120-664-451 (【電話受付時間10:00-19:00】※日祝日:休み)

ご入力内容

第一希望
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 年    月    日
※年は西暦4桁で入力してください
※予約の状況によりご希望に添いかねる場合もありますのでご了承ください。お急ぎの場合は、お電話でご予約ください。
第一希望の時間
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 時    分
※24時表記(0:00~23:59)で入力してください
※平日は10時から、土曜は9時からの受付となります。
第二希望  年    月    日
※年は西暦4桁で入力してください
第二希望の時間  時    分
※24時表記(0:00~23:59)で入力してください
※平日は10時から、土曜は9時からの受付となります。
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※既往歴がある場合、担当医師承諾が必要になることがありますのでご了承ください。
服用中の「薬名」と「服用歴」を教えてください。(※服用していない方は「なし」とご記入ください。)
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※服用していない方もお手数ですが、「なし」とご記入下さい。
備考欄
ご予約にあたり希望などある方はご記入ください

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